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Fiche d'identification des besoins

Cette fiche de liaison a pour objectif de faciliter la prise en charge des PBS lors de leur visite à l'hôpital (consultations, hospitalisation, ...)

Matériel nécessaire à l'arrivée :
Identification du handicap :
Coordonnées du patient
Coordonnées de l'institution / de la personne responsable
1. Communication
Langue usuelle :
Fiabilité de la communication :
Communication :
Utilise un support de communication :
2. Comportement
Participation :
Agitation :
Replié sur lui-même :
Orientation dans le temps :
Risque de fugue :
Agressivité :
Orientation dans l'espace :
Gestes, attitudes à éviter :
3. Locomotion-Transfert-Déplacements-Motricité
Risque de chute :
Se déplacer :
Rester debout :
Se transférer :
Aide à la locomotion :
Nécessite une aide :
4. Etat sensoriel
Audition :
Vue :
5. Respiration
Assistance respiratoire :
6. Epilepsie
Crise d'épilepsie :
7. Autres besoins
Troubles de la déglutition :
Chien d'assistance:
Allergies/Contre-indications :
Nécessite un temps de consultation plus important :
8. Matériel nécessaire à la consultation / à l'hospitalisation
9. Remarques et précisions
Mode de communication souhaitée pour être recontacté par l'hôpital :
Captcha
 Security code
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