Les pathologies gynécologiques basses

Dr Géraldine Brichant
Dr Linda Tebache 
Pr Michelle Nisolle

Les leucorrhées et les pathologies vulvaires constituent une partie importante des plaintes en consultation gynécologique ou auprès du médecin traitant. Si la plupart des pathologies gynécologiques basses sont bénignes, certains peuvent être le signe de pathologies urgentes ou plus lourdes. Les leucorrhées (pertes vaginales) seront physiologiques lorsqu’elles sont inodores, indolores et incolores. Elles proviennent des sécrétions provenant de la desquamation vaginale auquel cas elles seront opalescentes ou cervicales lorsqu’elles sont transparentes et augmentent entre le 8^ème et le 16^ème jour du cycle. Il faut également se rappeler que le vagin est un écosystème où vivent en équilibre 8 à 10 bactéries, dont la flore dominante est le Bacille de Döderlein. Celui-ci transforme le glycogène contenu dans les cellules cervicales en acide lactique qui joue un rôle antimicrobien. Une hygiène excessive, l’âge (avant la ménarche ou après la ménopause), la contraception et le cycle menstruel constituent des facteurs influençant la flore vaginale.

Pathologies vulvaires

Herpès vulvaire

L’herpès génitale est la deuxième infection sexuellement transmissible (IST) chez l’être humain. Son incidence et sa prévalence exactes sont difficiles à évaluer en raison des variations de présentation allant de formes asymptomatiques aux formes létales gravissimes. En revanche, il constitue un problème de santé publique en raison de sa grande contagiosité, de la fréquence des récurrences et de sa gravité chez les immunodéprimés et les jeunes enfants. La primo-infection peut passer inaperçue mais souvent s’exprime par une éruption multi-vésiculaire douloureuse avec des adénopathies associées à des signes généraux voire des troubles fonctionnels (dysurie, ténesme, hypo-, paresthésies). La guérison survient en 2-3 semaines, en général sans séquelle. La récidive est souvent moins sévère. Le diagnostic est clinique, les tests biologiques sont réservés à des cas particuliers (patiente enceinte, patients immunodéprimés).
Le traitement est systémique (parentéral ou oral) : aciclovir 400 mg t.i.d ou 200 mg 5/J pendant 5 jours ou valaciclovir 500 mg b.i.d pendant 10 jours. En prévention des récidives, il faudra prescrire du valaciclovir 500 mg i.d. En cas de non-réponse au traitement, le diagnostic différentiel (non exhaustif) devra évoquer : eczéma, zona, syphillis, primo-infection HIV ou carcinome épidermoïde.

Condylomes vulvaires

Ce sont des tumeurs bénignes de l’épithélium malpighien causées par un papillomavirus, le 6 ou le 11 dans 90% des cas. L’incidence est de 1% et il existe 30% de récidive. L’incubation est longue (minimum 2-3 mois) et la régression spontanée est possible après plusieurs mois. Ils sont le plus souvent asymptomatiques (97-99%). Les patientes symptomatiques se plaindront de dyspareunie, de brûlures ou de prurit (une mycose étant fréquemment associée). Les condylomes ressemblent à des excroissances en crêtes de coq. Le diagnostic est clinique avec une inspection minutieuse de la vulve, du vagin, de l’anus et du col (voire une rectoscopie), éventuellement après application d’acide acétique 5%. Le traitement pourra être :

• Médical topique (Maximum 16 semaines)

  • Imiquimod 5% (Aldara®) : tératogène

  • Veregen® (extrait de feuilles de thé vert)

• Physique : cryothérapie (Azote liquide), Laser CO₂, électrochirurgie

• Chimique (Acide trichloro-acétique 33-80%)

  • Agent kératolytique, acide fort

  • Possible pendant la grossesse

Il faudra noter qu’en cours de grossesse, l’immunodépression relative peut entraîner une prolifération des lésions. De plus, la transmission verticale est possible et pourrait entraîner une papillomatose laryngée chez le nouveau-né. Cependant, la rareté de survenue (1/1500) n’indiquera la césarienne qu’en cas d’obstacle mécanique.

Bartholinite

Il s’agit d’une tuméfaction vulvo-périnéale douloureuse, lancinante, unilatérale avec déformation périnéale postéro-latérale, rouge et chaude. Les abcès sont 3 fois plus fréquents que les kystes simples. Les patientes se plaignent d’une douleur élective avec apparition d’une masse fluctuante au niveau de la lèvre. Les germes responsables sont les germes sexuels (C. trachomatis, N. Gonorrhea, mycoplasmes), digestifs (entérobactéries, entérocoques, E Coli ou anaérobes) mais l’infection est le plus souvent polymicrobienne. Le diagnostic sera clinique et recherchera le germe responsable. Le traitement sera chirurgical (sauf si fistulisation spontanée) avec une antibiothérapie per-opératoire prophylactique ou au long cours en cas d’extension locorégionale, une antalgie efficace et des soins locaux.

Les leucorrhées pathologiques

Candida albicans

Le candida albicans, agent le plus souvent responsable de mycose, provoque des leucorrhées caséeuses avec un prurit parfois intense et un érythème vulvo-vaginal. Les mycoses sont favorisées par une antibiothérapie, les adoucissants, une hygiène trop intense, le diabète et la grossesse (liste non exhaustive). Un portage peut être retrouvé dans 20% des cas. Le traitement ne sera nécessaire que pour les cas symptomatiques et sera le plus court possible afin de favoriser la compliance : fluconazole 150 g en une prise, Canestène-Gyn ®d.i.e pendant 3 j, GynoDaktarin d.i.e pendant 7 jours. En cas de mycose vulvaire, le traitement sera intensifié : fluconazole 50 mg d.i.e pendant 15j ou 200 mg J1-J2-J3 puis 1/ semaine. Un anti-histaminique pourra être ajouté en cas de prurit intense.

Trichomonas

Infection sexuellement transmissible (IST), elle provoque une vulvovaginite avec un aspect piqueté du col utérin. Les leucorrhées sont verdâtres et mousseuses avec une odeur de poisson avarié caractéristique après application de KOH sur les leucorrhées déposées sur une lamelle. Le traitement devra également être prescrit au partenaire : métronidazole 500 b.i.d pendant 7j ou tinidazole 2 g dose unique (effet antabuse).

Vaginite bactérienne

Il s’agit d’un déséquilibre de la flore plutôt qu’une réelle infection. Les leucorrhées sont grisâtres non collantes, avec une odeur caractéristique de poisson avarié, le pH vaginal est >5.  Le germe le plus souvent responsable est le Gardnerella Vaginalis. Le traitement sera soit du métronidazole 500 mg b.i.d pendant 7 j per os, d.i.e si intravaginal, de la clindamycine crème 2% d.i.e pendant 7 jours ou du timidazole 2 g en une fois.

Pelvic inflammatory disease (PID) – Salpingite

La PID est une infection tubaire secondaire à l’ascension de germes vaginaux (IST, manœuvres endo-utérines) ou à des infections de voisinage (plus rares). Elle peut être pauci-symptomatique voire silencieuse ou au contraire bruyante avec un tableau d’abdomen aigu. Les conséquences peuvent être dévastatrices notamment sur la fertilité. Cinquante-cinq pourcent des salpingites étant diagnostiquées chez les femmes de moins de 25 ans, une information doit être particulièrement orientée vers les jeunes. Les germes retrouvés sont le C. Trachomatis, le N. Gonorrhea, le mycoplasme et ureaplasma ou des germes pathogènes opportunistes (streptocoques, entérocoques, …). Les facteurs de risques sont les femmes jeunes avec des partenaires multiples ou avec des antécédents de gestes endo-utérins récents ou de PID. Les symptômes seront des douleurs hypogastriques parfois intenses, un syndrome infectieux, des leucorrhées purulentes, des signes d’irritations des organes avoisinants. Il peut exister une douleur de l’hypochondre droit (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). En cas de gonococcémie, des signes articulaires peuvent être présents. Le spéculum mettra en évidence les leucorrhées purulentes et permettra la réalisation de prélèvements bactériologiques. Au toucher vaginal, l’utérus en lui-même sera peu douloureux, tandis que la douleur sera exacerbée par la mobilisation de celui-ci. Des masses de part et d’autre du col pourront être perçues. La biologie sanguine mettra en évidence une hyperleucocytose, même si la CRP n’est augmentée qu’inconstamment au début de l’infection. Malgré les différents prélèvements, il peut arriver que le germe ne soit pas identifié.
La recherche des autres IST sera proposée à la patiente ainsi qu’à son partenaire. L’échographie recherchera un abcès pelvien. Le traitement sera chirurgical en cas d’abcès pelvien accompagnée d’une antibiothérapie qui dépendra du germe retrouvé dans les prélèvements. Un traitement sera également proposé au(x) partenaire(s) de la patiente.

 
(*) Les grades sont déterminés par l'aspect coelioscopique et la présence éventuelle d'un DIU
Grade 1 : pelvis inflammatoire
Grade 2 : pus, fibrine, pseudomembranes et/ou DIU
Grade 3 : pelvi-péritonite, abcès pelviens