Faut-il traiter l’hyperuricémie asymptomatique ?
L’hyperuricémie est fréquente dans nos populations, notamment chez les patients insuffisants rénaux, mais également chez les diabétiques, les hypertendus ou ceux présentant un syndrome métabolique. L’élévation du taux d’acide urique (AU) dans le sang résulte, en règle générale, soit d’une augmentation de sa production, soit d’une diminution de son élimination, ou encore de la combinaison de ces deux mécanismes.
Les formes symptomatiques les plus fréquentes de l’hyperuricémie sont la goutte, la colique néphrétique liée à une lithiase urinaire d’acide urique et la néphropathie hyperuricémiante/goutteuse aiguë ou chronique. Par ailleurs, de nombreuses études suggèrent qu’actuellement, l’hyperuricémie serait un possible facteur de risque de développement d’une hypertension artérielle (HTA), d’une insuffisance rénale, d’un syndrome métabolique et même, probablement, de maladies cardio-vasculaires.
L’objectif de cet article est d’évaluer, grâce aux données récentes de la littérature, l’intérêt de traiter une hyperuricémie, même asymptomatique, dans le but de réduire le risque rénal et/ou cardio-vasculaire, ainsi que le risque de développer une pathologie goutteuse ou lithiasique.
Définitions et épidémiologie
L’uricémie normale est < 6 mg /dl. L’excrétion urinaire est d’environ 1g d’AU par 24 heures.
L’hyperuricémie est fréquemment rencontrée dans nos populations, avec une incidence et une prévalence plus élevées chez l’homme que chez la femme.
Notamment, l’incidence de la pathologie goutteuse s’accroît avec l’âge avec un taux appréciable dès 30 ans chez l’homme, et seulement après 50 ans chez la femme. Les manifestations symptomatiques de l’hyperuricémie surviennent environ deux décennies après l’augmentation initiale du taux sanguin d’AU. Cette observation suggère l’existence d’une longue période d’hyperuricémie asymptomatique précédant la survenue de phénomènes goutteux en l’occurrence.
Conséquences cliniques potentielles
1 ) Pathologies liées aux dépôts de cristaux d’AU : goutte, néphropathie "goutteuse" et lithiase urinaire.
Les études épidémiologiques ont démontré que ces manifestations symptomatiques ne survenaient que chez un tiers des patients présentant une hyperuricémie chronique.
En ce qui concerne la pathologie goutteuse, il existe une corrélation évidente entre le degré d’hyperuricémie (durée et sévérité) et le risque de goutte. Pour ce qui est de la maladie rénale chronique, il existe une association avec l’hyperuricémie, bien que la détérioration de la fonction rénale est attribuée, en général, à d’autres facteurs de risque ; un rôle causal de l’hyperuricémie n‘a pas encore été déterminé. Historiquement, il était reconnu qu’une hyperuricémie persistante pouvait, par le biais d’une atteinte tublointerstitielle, entraîner une insuffisance rénale lente et progressive. Enfin, le risque de lithiase d’AU est majoré en cas d’excrétion urinaire augmentée d’AU.
2 ) Pathologies non liées aux dépôts de cristaux d’AU
Hyperuricémie et HTA
L’HTA est fréquemment associée à l’hyperuricémie. Le rôle pathogène de celle-ci se jouerait au niveau de la microcirculation rénale (vasoconstriction), la fonction endothéliale (inhibition) et le système rénine angiotensine-aldostérone (activation). L’hyperuricémie serait prédictive du développement d’une HTA chez les enfants et les adultes.
Hyperuricémie et risque cardio-vasculaire
L’AU est, depuis des décennies, associé à la pathologie cardio-vasculaire. Plusieurs études ont noté une relation entre l’hyperuricémie et l’incidence de pathologies cardio-vasculaires et de mortalité, notamment chez l’insuffisant rénal chronique aux stades 3 et 4. Cependant, l’hyperuricémie n’est pas encore reconnue comme facteur de risque de maladie cardio-vasculaire, et ne constitue donc pas une cible thérapeutique potentielle. Elle constituerait plutôt un marqueur de risque.
Hyperuricémie et insuffisance rénale
Comme mentionné plus haut, il existe une association entre l’hyperuricémie et la maladie rénale chronique, mais l’hyperuricémie n‘a pas encore prouvé un quelconque rôle causal. Quelques études ont cependant démontré que l’AU intervient dans le développement d’une insuffisance rénale, et dans la progression vers l’insuffisance rénale terminale.
La question tant attendue : faut-il traiter l’hyperuricémie asymptomatique ?
Le plus souvent, lorsqu’un traitement hypo-uricémiant est envisagé, l’approche thérapeutique porte sur l‘inhibition de la synthèse d’AU par les inhibiteurs de la xanthine oxydase (IXO). Les deux molécules disponibles à ce jour sont l’allopurinol et le fébuxostat (tableau 1).
Il faut savoir qu’à ce jour, débuter un traitement par IXO ne fait pas partie des recommandations de bonnes pratiques dans les situations asymptomatiques, malgré les diverses corrélations clinico-biologiques mises en évidence par de nombreuses études. Celles-ci n’ont jamais caché leurs limites et recommandaient toujours d’analyser avec précaution la pertinence des résultats.
Signalons, par ailleurs, la possibilité d’effets secondaires très inconfortables, surtout avec l’allopurinol.
CONCLUSION ET DISCUSSION
L’hyperuricémie est associée à la goutte. Elle semble également rencontrée, de façon indéniable, en présence d’une HTA, d’un syndrome métabolique, de complications cardio-vasculaires ou d’une insuffisance rénale. L’AU n’a cependant jamais vraiment été démontré, chez l’homme, comme étant un facteur causal direct de ces pathologies. De nombreux arguments tendent à orienter le praticien vers le choix de traiter une hyperuricémie asymptomatique, d’autant que le fébuxostat apparaît moins "dangereux" que l’allopurinol. Cependant, selon les données actuelles de la littérature, les recommandations internationales ne proposent toujours pas de traiter une hyperuricémie asymptomatique.
Dans ce contexte, que l’hyperuricémie soit symptomatique ou non, on insistera sur l’importance des règles hygiéno-diététiques. Elles ne seront probablement pas suffisantes à corriger une hyperuricémie sévère, mais elles aideront, dans les cas plus modérés, à atteindre une valeur cible < 6 mg /dl. Ensuite, pour autant que l’état clinique du patient le permette, il faudra revoir les doses d’éventuels diurétiques à la baisse (thiazidiques et de l’anse), ces molécules étant bien connues pour leur effet hyperuricémiant. Enfin, l‘instauration d’un traitement hypo-uricémiant devra se discuter au cas par cas en fonction de l’âge, de la sévérité des comorbidités et du taux d’AU. Il paraît logique de commencer à traiter une uricémie sévère (> 13 mg/dl chez l’homme, > 10 mg/dl chez la femme) au vu du risque théorique de précipitation tissulaire, et des méfaits potentiels d’une hyperuricémie significative prolongée non traitée. Dans ce contexte, le premier choix en Belgique demeure, en l’absence d’allergie antérieure, l’allopurinol.
De nombreuses études sont encore nécessaires afin de déterminer quel profil de patients est redevable d’un traitement hypo-uricémiant pour des taux pathologiques d’AU, mais moins élevés que ceux énoncés ci-dessus.