Choix de la thérapie infectieuse en cas d’infection respiratoire à répétition chez l’adulte dans la BPCO

Pathologie extrêmement fréquente dans nos régions septentrionales, avec des taux de prévalence atteignant plus de 10 % dans la population générale et 50 % des patients tabagiques, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection bien connue des praticiens hospitaliers et ambulatoires, et fait l’objet de prise en charge complexe, qu’elle se présente dans sa forme aiguë ou chronique.
L’étiologie est multifactorielle, comportant l’exposition au tabac, à la pollution ou même certaines expositions professionnelles. La prise en charge est multidisciplinaire et s’adaptera au profil du patient, tant somatique que psychologique. L’objet de cette présentation est de préciser l’attitude optimale à adopter lors de récidives d’infections respiratoires chez ces patients au terrain fragilisé.

Terrain

Dans la BPCO, l’inflammation chronique aboutit finalement à un remodelage structurel de l’architecture pulmonaire, à une dysfonction ciliaire, à un excès de production de mucus et à une phagocytose locale altérée. Cet ensemble d’altération compromet les défenses naturelles de l’hôte et facilite la colonisation bactérienne.

Microbiologie

Les bactéries potentiellement pathogènes rencontrées le plus fréquemment sont le Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae et le Moraxella catarrhalis. Elles constituent la triade infernale bien connue des cliniciens. Le virus respiratoire le plus fréquemment retrouvé, cause de nombreuses exacerbations infectieuses, est le virus respiratoire syncytial. Cependant, il existe aussi la possibilité d’infections à d’autres germes tels que des anaérobes (provenant de la cavité buccale, à la faveur de micro-aspirations), ou des bactéries atypiques.

Diagnostic

La distinction entre l’emphysème et la bronchite chronique, les deux sous-types cliniques s’enchevêtrant très fréquemment, n’a pas grande importance d’un point de vue de la prise en charge étant donné que celle-ci est relativement similaire dans l’une et l’autre situation. La gradation de la sévérité de la pathologie, notamment au moyen de la spirométrie, en revanche, permet d’orienter le traitement à proposer au patient. Le scanner thoracique reste l’examen idéal pour évaluer les altérations structurelles pulmonaires. La difficulté principale réside plutôt, lors des infections récidivantes, dans l’identification du ou, plus rarement, des germes pathogènes responsables de l’exacerbation. La qualité des expectorations est très variable dans la littérature (23-83 %). Néanmoins, en médecine ambulatoire, il est vivement conseillé de s’efforcer d’obtenir un prélèvement de la meilleure qualité possible et, idéalement, aidé par un aérosol de liquide physiologique et de la kinésithérapie respiratoire. Cela est parfois possible, notamment en maison de repos et de soin. L’interprétation reste toutefois délicate, particulièrement en cas de mise en évidence de germes dont la pathogénicité n’est pas évidente (Enterococcus spp, Staphylocoques coagulasenégatives, Candidas spp, etc.). De plus, nous savons maintenant que les patients présentant des altérations structurelles pulmonaires hébergent certaines bactéries colonisantes dans leurs voies respiratoires inférieures. Il existe même une corrélation entre le degré de dégradation fonctionnelle pulmonaire et la probabilité de colonisation par certains germes tels le Pseudomonasaeruginosa et les Enterobacteriaceae. Des exacerbations polymicrobiennes surviennent chez les patients dont la fonction pulmonaire est sévèrement dégradée. Les germes atypiques sont, quant à eux, plus rarement retrouvés comme cause d’exacerbation de BPCO. Enfin, notons que plusieurs autres virus respiratoires peuvent être la cause d’exacerbations, tels le coronavirus, l’adénovirus, le para-influenza, l’influenza, le métapneumovirus. Les co-infections viro-bactériennes produisent généralement des exacerbations plus importantes, plus éosinophiles, et causent des dégradations cliniquement plus importantes et plus prolongées.

Traitement

Nous nous concentrerons ici sur les traitements anti-infectieux empiriques ou ciblés à appliquer en cas d’exacerbation dont l’origine infectieuse est prouvée ou suffisamment suspecte pour initier une thérapeutique anti-infectieuse. Le clinicien peut avoir recours à la classification d’Anthonisen pour faciliter la prise de décision. Il est bien établi qu’une bonne prise en charge chronique réduit le nombre d’exacerbations justifiant la prescription d’antibiotiques. Il est donc primordial de suivre le patient régulièrement pour s’assurer de l’adaptation du traitement et de la bonne compliance. En cas d’exacerbation, dans la plupart des cas, l’administration de corticoïdes est indispensable, mais ne s’accompagne pas d’emblée d’un traitement antibiotique.

Antibiotiques

Bien qu’il existe des arguments forts, prouvant la réduction de la mortalité et plaidant pour l’administration précoce d’antibiotiques chez les patients hospitalisés, l’évidence est nettement moins grande pour les patients ambulatoires. Le choix est donc plus délicat. Il semble en tout cas, selon plusieurs études et méta-analyses, que l’administration d’antibiotiques de première ligne prolonge la durée médiane entre l’épisode en cours et la prochaine exacerbation, et améliore quelque peu la réponse globale de la prise en charge thérapeutique. Le taux de rechute précoce (dans les 14 jours) serait réduit de 32 % à 19 % selon une étude rétrospective de 270 patients. Quoiqu’il en soit, l’intérêt des antibiotiques chez ces patients paraît plus limité.

Qui traiter ?

Selon les auteurs des guidelines GOLD, l’association des trois critères suivants est proposée pour l’initiation d’une antibiothérapie chez un patient souffrant de BPCO :
1 Dyspnée majorée +
2 Augmentation du volume des expectorations
3 Augmentation du caractère purulent des expectorations
La présence des critères 1 et 3 ou 2 et 3 est également suffisante. Enfin, une exacerbation sévère requérant une ventilation mécanique est également considérée comme suffisante. Essentiellement, c’est donc l’aspect des exacerbations qui reste le meilleur guide de la nécessité d’antibiotiques dans le cadre d’une exacerbation de BPCO.

Le choix des antibiotiques

Dans les principales études de cohortes randomisées, les antibiotiques de première ligne ont été testés (amoxicilline ± acide clavulanique, Macrolides, céphalosporines de 2e génération, Quinolones, TMPSMX, Tétracyclines). Hormis un taux probablement supérieur de rechute avec l’amoxicilline seule, ces antibiothérapies présentent une efficacité similaire. En effet, l’augmentation de la fréquence de production de β-lactamases chez les pathogènes principaux entraîne une nécessaire association de l’acide clavulanique. Un résumé de ces recommandations est proposé dans le schéma ci-dessus. Il n’est pas inutile de rappeler que l’amoxicilline, associée au clavulanate, s’administre toujours en minimum trois prises quotidiennes (hormis pour la forme retard de l’Augmentin®).

CONCLUSION

L’administration raisonnée d’antibiotiques dans les exacerbations de bronchopathie chronique obstructive permet, vu la fréquence de cette pathologie, de diminuer fortement l’exposition abusive de cette population aux anti-infectieux, et donc de réduire d’autant l’apparition de résistance. Il existe également de nombreuses prescriptions phyto-thérapeutiques qui sont largement en mesure de répondre à la prise en charge des patients ne rentrant pas dans les critères d’antibiothérapie, au côté des bronchodilatateurs et des éventuelles corticothérapies.
(1) Si des antibiotiques ont été administrés durant les 3 mois précédents, utiliser une autre classe d’AB.
(2) FDR pour le Pseudomonas : <4 épisodes d’antibiotiques dans l’année précédente, hospitalisation dans les 90 jours, antécédent de culture pour le Pseudomonas, FEV1 < 50 %.