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Télémédecine, télécardiologie : enjeux et limites

30/11/2019

Dr. P. Troisfontaines 

Face aux contraintes auxquelles nous allons devoir faire face (explosion de maladies chroniques et des comorbidités liée au vieillissement de la population, réduction du nombre de lits d’hospitalisation et problèmes de mobilité), la télémédecine (TM), et plus particulièrement la télécardiologie (TC), pourrait être une alternative face à ces défis. Dans le futur, une des missions de la prise en charge cardiologique sera de réduire les durées de séjour et d’éviter les hospitalisations dues à une aggravation aiguë d’une cardiopathie. C’est pourquoi les services de cardiologie se réorganisent pour favoriser les soins ambulatoires de qualité.

En effet, avec le vieillissement de la population, nous pouvons nous attendre à une forte augmentation du nombre de patients souffrant de pathologies cardiaques chroniques (insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire, hypertension artérielle, maladie coronarienne …), ce qui surchargera tant la médecine de première ligne que les services de cardiologie.

Le développement de nouvelles technologies de communication (3G, 4G, Bluetooth), de nouveaux capteurs intégrés, de logiciels et d’applications offre des possibilités de suivre à distance le statut cardiovasculaire des patients et permet d’adapter au besoin leur traitement.

Toutefois, il convient de définir les différentes entités et leurs limites.

La télémédecine (TM) est une forme de pratique médicale à distance basée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication. Elle a pour objectif d’améliorer l’accessibilité à l’offre de soins et la qualité de vie des patients en permettant une prise en charge et un suivi optimal.

En France, un décret d’application de la TM a été publié en octobre 20101. Ce décret d’application précise les conditions de mise en oeuvre et l’organisation de la TM.

La télémédecine est définie par cinq actes :
  • La télé-consultation : un médecin donne une consultation à distance à un patient, lequel peut être assisté d’un professionnel de santé.
  • La télé-expertise : un médecin sollicite à distance l’avis d’un ou de plusieurs confrères sur la base d’informations médicales liées à la prise en charge d’un patient.
  • La télé-surveillance médicale ou télémonitoring ou télé-suivi : un médecin surveille et interprète à distance les données et paramètres médicaux d’un patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.
  • La télé-assistance médicale qui permet à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.
  • La régulation médicale : les médecins des services d’urgence établissent par téléphone un premier diagnostic afin de déterminer et de déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature de l’appel.
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En région liégeoise, depuis plus de vingt-cinq ans, le service de cardiologie du CHR de la Citadelle participe de façon très active à la recherche clinique qui aboutit à la mise au point de nouveaux traitements (médicamenteux et non médicamenteux).

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Concernant la télémédecine, au milieu des années 2000, des projets de télé-suivi (télé-monitoring) ont été mis en place pour le suivi des patients porteurs de stimulateurs cardiaques (PCMK). En effet, c’est dans le domaine de la stimulation cardiaque2 que le télésuivi a démontré son efficacité en permettant d’éviter des contrôles systématiques et de dépister de façon précoce des arythmies (FA) et des problèmes techniques éventuels. Chaque année, plus de 150 patients bénéficient d’un suivi à distance des données de leurs dispositifs (AICD, CRT-P, CRT-D et holters implantables). Cette prise en charge est possible grâce à une équipe médicale et paramédicale formée et expérimentée permettant de détecter précocement d’éventuels troubles rythmiques ou dysfonctionnements des dispositifs (batterie, sondes …) et ainsi de prévenir les déstabilisations, les hospitalisations par l’analyse des paramètres des patients (variabilité sinusale, activité du patient, détection précoce arythmie (FA, TV) et contrôle de l’efficacité et efficience de la CRT).

Parallèlement, des études pilotes de télémonitoring de patients insuffisants cardiaques non appareillés ont été réalisées en collaboration étroite avec la médecine générale. Les patients inclus dans ces études étaient invités à prendre chaque jour leurs paramètres à domicile, avec des appareils de mesure connectés : pression artérielle, rythme cardiaque, saturation en oxygène, nombre de pas et poids3-4.

Enfin, une nouvelle étape a été franchie en septembre 2018 avec l’implantation d’un capteur (CardioMems®) dans une branche de l’artère pulmonaire pour le suivi d’insuffisants cardiaques sévères. Grâce à ce système de TM, nous pouvons anticiper à deux ou trois semaines les épisodes de déstabilisation et adapter rapidement le traitement. Des études internationales ont démontré que ce type de suivi à distance permettait de réduire de 30 à 40 % les hospitalisations et la mortalité5.

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Une autre facette de la télécardiologie est le développement d’applications « santé » via les smartphones. Par exemple, l’application belge Fibricheck® permet de surveiller le rythme cardiaque et d’envoyer les résultats directement à son médecin. Le principe est simple : après avoir obtenu une ordonnance virtuelle via un QR code, fournie par son médecin, les mesures sont effectuées en une minute environ, en posant simplement le doigt sur la caméra sans appuyer. Elles peuvent être envoyées au médecin en temps réel, qui pourra les analyser et réagir au besoin. Ce système de surveillance de rythme cardiaque peut prévenir et détecter les arythmies.

Le télésuivi de l’hypertension artérielle est également un challenge important : l’automesure de la tension artérielle est aujourd’hui un critère de référence et le télésuivi des chiffres tensionnels devrait permettre une meilleure adhérence aux traitements avec de moindres complications.

Cependant, en Belgique, nous sommes face à une série d’inconnues et de limitations dans l’utilisation de la télémédecine et de la télécardiologie.

Le développement de la TC est un axe de prise en charge du futur mais impose une organisation des soins pour un suivi optimal des patients. Il est nécessaire de définir de façon claire les rôles et les responsabilités de chaque acteur pour gérer les données d’un grand nombre de patients.

En effet, actuellement, les prestataires de soins sont exposés à un risque médico-légal non négligeable !

C’est pourquoi, la plupart des activités décrites ne sont possibles que dans le cadre de protocoles de recherche avec une information adéquate du patient sur les limites de l’utilisation de la TM.

De même, il n’existe aucun financement pour le matériel, l’hébergement, la sécurité des données, leurs analyses et le suivi par les prestataires de soins. Des craintes existent également concernant la sécurité de ces données sensibles qui pourraient être détournées.

Enfin, nous devons rester vigilants quant aux dérives mercantiles ou commerciales qui n’apportent pas de garantie en termes de qualité de suivi et d’expertise.

Finalement, l’explosion du volume de données à analyser quotidiennement impose le développement d’algorithmes décisionnels pour caractériser les alertes nécessitant un avis médical urgent, et celles qui peuvent être classées après une première lecture sans intervention médicale. Les données pertinentes doivent être partagées et intégrées dans le dossier médical du patient de même que les interventions qui en découlent.

En conclusion, en Belgique, la TM et la TC pourront représenter une opportunité pour relever les défis futurs, si et seulement s’il y a :
  • Financement préalable des priorités de santé publique (éducation thérapeutique et approche pluri-disciplinaire).
  • Cadre légal et encadrement des développements technologiques.
  • Financement adéquat des différents acteurs (prestataires, fournisseurs …).
  • Identification précise des patients pouvant en bénéficier.
  • Définition et sélection des paramètres pertinents dans le suivi.
  • Sélection des modèles de télémédecine et des applications intégrées.
  • Développement d’algorithmes pour analyses et tri des données collectées.
  • Outil intégré à une approche pluri-disciplinaire.

Le développement de la télémédecine est nécessaire pour répondre aux défis représentés par l’explosion des maladies chroniques et doit se réaliser dans l’intérêt des patients et de leurs proches : amélioration des diagnostics, des suivis, des délais et de la qualité de la prise en charge. Elle est un outil au service de la prise en charge des patients ; c’est un moyen et non une finalité.

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1Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2010/10/19/2010-1229/jo/texte
2Economic analysis of remote monitoring of cardiac implantable electronic devices: Results of the Health Economics Evaluation Registry for Remote Follow-up (TARIFF) study. Ricci, Renato Pietro et al. Heart Rhythm, Volume 14, Issue 1, 50 - 57.
3Effect of a telemonitoring-facilitated collaboration between general practitioner and heart failure clinic on mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the MAnagement of Heart Failure) study. Eur J Heart Fail. 2012 Mar;14(3):333-40.
4Long-term impact of a six-month telemedical care programme on mortality, heart failure readmissions and healthcare costs in patients with chronic heart failure. J Telemed Telecare. 2019 Jun;25(5):286-293.
5Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):453-61. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00723-0. Epub 2015 Nov 9.